2025年，第二师铁门关市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平法治思想，学习贯彻党的二十大和二十届二次、三次、四次全会精神，立足医疗保障工作职能将医保基金监管、法治宣传教育、依法履职深度融合。现将有关情况报告如下：

一、2025年主要工作举措与成效

（一）强化统筹部署，夯实法治建设根基。一是坚持思想引领，强化法治担当。常态化传达学习法治建设会议精神及政策文件，通过集中学习、“三会一课”、个人自学等多种形式，引导全体干部职工树立“依法行政、依法经办”理念，从思想上绷紧法治之弦，2025年组织开展理论学习10次，法律法规学习32次。二是强化组织保障，严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，截至2025年底，全局21名执法人员通过行政执法证考试，执法人员全员参加行政执法专题培训，持续提升整体行政执法理论水平。

（二）创新普法模式，构建全民共治氛围。一是严格落实“谁执法、谁普法”责任制，打造“线上+线下”立体化普法矩阵。线下以医保基金监管集中宣传月为抓手，发放宣传品21960份，覆盖群众5万余人次，通报曝光欺诈骗保典型案例49件，形成强力震慑；线上依托师市融媒体、微信公众号推送政策解读、案例警示内容13条，阅读量4136人次。二是精准开展分层培训，针对基层经办人员、定点医药机构从业人员开展专题培训35场，培训2300余人次；组织24名社会义务监督员开展专项培训3次，全面提升监管辅助队伍能力，筑牢社会共治法治防线。

（三）坚持依法行政，守牢医保基金安全底线。是深化部门协同执法，与公安、卫健、市场监管等部门建立常态化协作机制，联合开展专项整治行动，全年移送问题线索33条，向纪委监委移交案件4件，形成“齐抓共管”监管合力。二是推进全覆盖精准核查，完成258家定点医药机构现场检查，全年追回违规使用医保基金667.61万元，其中扣除违约金6.82万元，对6家定点医疗机构实施行政处罚9.54万元，对57家定点医药机构的101名违规人员实施医保支付资格记分管理。三是科技赋能智慧监管，依托智能监管、DRG付费及反欺诈系统，精准筛查疑点数据，确认违规数据4470条、违规金额51.16万元，进行行政处罚6起，以法治手段守护医保基金“救命钱”。

二、党政主要负责人履行第一责任人职责情况

局主要负责同志始终坚持把法治政府建设摆在医疗保障工作全局的重要位置来谋划和落实，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，与医疗保障重点工作同部署、齐推进，研究部署基金监管、执法规范、普法宣传等重点任务，2025年牵头组织开展法治理论学习10次、法律法规专题学习32次，覆盖干部职工180余人次，主持制定《第二师铁门关市医疗保障局行政处罚案件管理办法（试行）》等7项制度文件，为全局法治政府建设提供了坚强保障。

三、下一步工作计划

（一）健全长效监管机制，提升基金治理能力。完善“智能+DRG”监管体系，深化大数据在基金监管中的应用，按月筛查高风险数据，定期开展线索研判，提升监管精准度和效率。健全定点医药机构信用评价体系，将信用评价结果与医保协议管理、基金监管频次等挂钩，实施分级分类监管。完善跨部门协同监管机制，定期召开联席会议，常态化开展联合检查和线索移送，构建“违规必查、查必严惩”的长效机制。

（三）强化基层能力建设，筑牢基层监管防线。聚焦基层监管薄弱环节，健全基层监管人员培养，常态化开展政策解读、业务实操与案例剖析培训，重点提升基层经办人员和定点医药机构从业人员对复杂违规行为的识别、研判及查处能力。进一步规范基层监管工作流程，完善核查标准与操作指引，明确问题排查、线索上报、整改跟踪等关键环节要求，推动基层监管工作标准化、规范化开展，持续提升基层基金监管质效。

（四）加强宣传引导，构建社会共治格局。通过师市融媒体、微信公众号、社区宣传、政策宣讲等多种方式，广泛宣传医保基金监管政策和专项整治成效，曝光典型案例，提升群众政策知晓率和守法意识。畅通举报投诉渠道，设立举报奖励机制，鼓励群众参与基金监管，营造“人人关心医保、人人守护医保”的良好社会氛围。