为充分发挥医保战略性购买作用，推动医药服务供给侧改革，促进定点医药服务资源优化配置，不断提升医疗保障基金使用效率，有效满足参保群众基本医保服务需求，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等文件规定，结合师市实际，制定本方案。

一、基本情况

自师市基本医疗保险制度建立以来，以保障广大参保职工群众的医疗服务需求为目标，持续建立与完善覆盖参保职工群众的医疗保险定点服务体系，及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，为参保人员提供了便捷、优质、安全、高效的医疗服务。截至2025年8月底，师市定点医疗机构50家，其中三级医疗机构2家，二级医疗机构25家，一级医疗机构23家。定点医疗机构共开放床位8421张（师市辖区内定点医疗机构1635张，巴州辖区内定点医疗机构6786张），每千参保人拥有床位6.77张。师市定点零售药店208家，其中个人账户定点零售药店182家，“双通道”药店26家。

二、规划目标

到2027年底，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局。调整主要方向是，以优化医疗资源配置效率、提升服务精准性为核心，维持师市现有定点医疗机构数量，合理优化医保购买床位数，调剂减少师市整体医药机构数量，重点缩减库尔勒市城区定点零售药店数量，调整团镇和周边县域定点零售药店数量，努力实现医保定点医药服务资源总量与师市医药卫生事业高质量发展、医保基金持续稳健运行的动态匹配。

（一）合理调控、注重均衡。坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余原则，综合考虑人口分布、疾病谱、地理环境、交通状况等因素，合理调控定点医药机构总量和结构，确保医保定点机构的布局能够满足不同区域参保人员的就医需求。

（二）适度保障、可持续发展。坚持适度性原则，尽力而为、量力而行，实事求是确定本地区医保定点区域规划，确保职工群众基本健康需要和医保基金购买服务能力相协调，防止发生系统性医保基金风险。

（三）健全机制、细化管理。进一步完善定点医药机构准入与退出管理办法，明确定点申请、专业评估、协商谈判等关键环节的操作标准与流程，确保各环节公开透明、规范有序；严格执行医保协议全周期管理，将定点医药机构违法违规及协议履行情况与准入资格、退出机制直接挂钩，从源头保障定点医药机构服务合规性。

三、规划方案

建立定点医药机构准入退出机制，加强考核管理。聚焦全方位构建“15分钟服务圈”的工作目标，全面实施总量控制、

动态调整、择优纳入的配置标准。

（一）定点医疗机构。

综合考虑住院定点医疗机构数量及周边定点资源配置情况、每千人口床位数、床位使用率等因素，根据医保基金购买能力，确定医保购买床位，进一步加强对医保定点医疗机构床位配置及后续管理。

目前师市现有医保定点医疗机构实际开放床位数已接近“十四五”期末规划指标的床位数，总体上已能满足参保职工群众的基本医药服务需要，暂不新增购买。待师市医保购买床位总量回归规划指标后，按照有进有出、择优定点的原则再确定购买住院床位，并优先向卫生医疗资源相对不足的区域倾斜，向医保信用评价良好、医疗技术水平高的医疗机构布局。对于已纳入定点管理的医疗机构近三年床位使用率较低的，在签订协议时，将统筹考虑并进一步优化医保购买床位数量。

（二）定点零售药店。

根据现有定点零售药店分布情况，分区分片设定规划目标，至2027年末，师市定点零售药店总量原则上控制在180家左右；各团镇按照1团1家“双通道”定点零售药店进行配置。

1.铁门关市市域及周边区域。

目前铁门关市域内定点零售药店17家（铁门关市9家、29团3家（28团片区1家）、30团5家），原则上实行“服务区域内退一补一，择优纳入”，总量不超过现有数量。

2.库尔勒市市域。

目前库尔勒市市域内定点零售药店107家（库尔勒市区106家、塔什店镇1家），库尔勒市市域内定点零售药店饱和区域实行“只减不增”，其余地区实行“退一补一、择优纳入”。至2027年末，库尔勒市市域内定点零售药店总量控制在80家以内。

    3.师市其他垦区区域。

目前焉耆垦区各团场定点零售药店共计32家，每千人口定点零售药店0.45家，至2027年末，定点零售药店数量保持在31家左右；塔里木垦区各团场定点零售药店共计15家，每千人口定点零售药店0.41家，至2027年末，定点零售药店数量保持在16家左右；且若垦区各团场定点零售药店共计7家，每千人口定点零售药店0.45家，至2027年末，定点零售药店数量保持在8家左右。

对于定点零售药店已超出师市职工群众需求的团场区域，原则上“只减不增”；对目前无定点零售药店的团场区域，在规划期内新开设且符合规划要求的药店，可纳入基本医疗保险定点评估范围；其余团场区域原则上实行“退一补一、择优纳入”。

4.周边县域。

目前周边县域，焉耆县14家、和静县4家、和硕县3家、博湖县3家、尉犁县2家、轮台县2家、且末县2家。焉耆县定点零售药店数量已超出师市参保人员就医需求，实行“只减不增”，其余县域实行“退一补一、择优纳入”。

5.“双通道”定点零售药店。

目前师市现有“门诊统筹、门诊慢特病”定点零售药店26家，33团和37团暂无“双通道”定点零售药店，规划期内根据参保人数、人口聚居分布、就医需求情况，若有符合准入条件的新设立药店可择优各纳入1家。

（三）其他情况。当师市出现上一年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函、本年度基金可支撑月数低于国家、兵团相关要求等情形，师市均暂不新增定点医药机构。

对于符合师市卫生健康事业发展规划要求，可补足补强师市医疗技术短板、提供高水平、差异化服务的医疗机构，可不受规划数量限制，按照相关规定和程序纳入医保定点范围。对于确有较多群众就医需求的地方定点医疗机构，可按照相关规定和程序纳入医保定点范围。

四、组织实施

（一）完善管理机制。进一步提升医保经办精细化、规范化管理水平，依据规划原则和任务，加强医保定点管理，完善协议内容和管理流程。坚持公平实施、择优定点的原则与导向，将优质的医药机构纳入定点管理范围。加强协议管理与考核，健全协议激励与约束机制，形成规模适度、有进有出、动态有序的定点管理格局。

（二）抓好监测评估。加强对资源配置实施的监督和评价，跟踪掌握规划实施情况，及时解决资源配置规划实施过程中存在的问题与不足。按年度对规划实施进行阶段性评估，并根据评估结果，对资源配置规划进行动态调整，确保规划实施规范有序、符合实际。本规划实施过程中，可根据国家、兵团有关政策和师市经济社会发展实际，进行适当调整。

（三）做好宣传解读。科学正面引导社会预期，丰富宣传形式，注重舆论引导，针对参保人员、医药机构等不同群体，做好政策解读，采取多种形式、通过多种渠道，多措并举广泛宣传医保定点医药服务资源配置的重要意义和现实需要。