根据兵团医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（兵医保发〔2020〕9号）精神，为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，依法严厉打击医保领域欺诈骗保行为，结合师市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

通过专项治理行动，在医保经办机构和定点医疗机构中加大打击骗取医保基金违法违规行为工作力度，宣传医保相关法规政策，强化医保基金监管，规范医疗服务行为，巩固基金监管高压态势，切实保障基金安全运行，形成有效的医疗保障综合治理氛围。

二、专项治理内容

（一）医保经办机构。重点检查落实内审工作制度，对医疗机构医疗费用稽核工作情况；开展专项检查定点医疗机构，打击欺诈骗保工作情况; 规范结算定额管理工作，对定点医疗机构履行服务协议行为进行监管，严防恶意超定额行为情况；医保待遇管理及强化医疗费用预算管理，有无违规办理医保待遇等情况；落实岗位责任制，减少经办人员自由裁量权，避免“人情报销”和“监守自盗”的情况。

（二）参保人员。对门诊慢性病、门诊大病就诊频次较多、费用畸高的参保人以及异地就医手工报销医疗费用超过5万元的大额票据进行全面复查，核实就医行为的真实性。

（三）定点零售药店。对师市定点零售药店全覆盖检查。重点检查刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的行为；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金的行为；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票等违法行为。

（四）定点医疗机构。二级及以上定点医疗机构，重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；一级医疗机构，重点自查挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；同时，各定点医疗机构，重点自查诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

三、工作安排

本次专项治理从2020年4月开始至11月结束，为期八个月。总体分为集中宣传月、自查自纠、抽查复查、整改总结四个阶段。

（一）集中宣传月阶段（2020年4月25日—5月30日）。一是下达工作通知，明确工作内容，严肃工作纪律，提高经办机构和医疗机构认识。二是举办培训，对打击欺诈骗保工作进行专题部署。三是开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，通过微信公众号、两定医药机构、基层社保所等渠道集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定，向社会公布举报投诉电话和举报奖励办法，做到经办机构和医疗机构全覆盖。

（二）自查自纠阶段（2020年4月30日至6月15日）。 经办机构和医疗机构开展内部（相关数据起止时间为2019年1月1日—2020年5月31日）自查自纠，列明自查出的问题和整改落实情况，并将有关情况上报师市医疗保障局。

（三）抽查复查阶段(2020年6月16日至7月31日)。组成工作小组开展专项检查。对于自查自纠阶段确定的重点检查问 题和检查对象进行调查核实，同时对一定比例的医疗机构开展重点检查。对于发现的违规问题，依据相关政策法规规定进行处理；情节严重的、性质恶劣的公开曝光，解除服务协议，涉嫌违法犯罪的按规定移送公安机关处理。

（四）整改总结阶段(2020年8月1日至11月30日)。对专项检查问题整改情况进行调查核实，全面落实整改措施，巩固专项检查成果。认真总结此次专项检查中发现的好经验、好做法，把专项检查形成的有效措施制度化、常态化。同时认真梳理典型案例，深入剖析医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出进一步完善医保基金监管体制和方法手段的对策措施。

四、工作要求

(一) 落实自检自查。经办机构和定点医疗机构认真开展自查 工作，于6月15日前按时提交自查报告（含问题清单、整改落实办法及明确工作责任人），并确保材料的真实性、完整性（材料需主要领导签字并加盖公章）。对自查出的问题逐一进行整改。对工作滞后、失职渎职的单位和个人严肃追责问责。

(二) 严守工作纪律。国家、兵团医疗保障局将对师市自查情况进行抽查复查。医保经办机构要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，要坚持客观公正，实事求是，对行动中发现的问题做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短。

(三)剖析总结，完善制度。经办机构和定点医疗机构要以开展专项治理为契机，把解决当前问题与长远问题、显性问题与隐性问题、个性问题与共性问题、治标问题与治本问题结合起来，建立医保基金监管的长效机制。