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印发《第二师铁门关市进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》的通知

来源: 第二师铁门关市     作者:办公室    发布时间:2018-08-09 17:15:59   

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索 引 号 TMGBGS-2018-0033 查阅人次
发布机构 办公室 发文日期 2018年08月09日


各团场(镇)、企事业单位,师市机关、政法机关各部门:

  《第二师铁门关市进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经师市同意,现印发你们,请结合实际认真贯彻执行。


  第二师铁门关市人民政府办公室(代章)

  2018年7月28日


  (此件公开发布)


第二师铁门关市进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案


  为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《兵团办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(新兵办发〔2017〕191号)文件精神,更好地保障参保人员权益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础作用,结合师市实际,制定本实施方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会及全国卫生与健康大会精神,认真落实党中央、国务院和自治区党委、兵团党委的决策部署,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场关系,全面建立并不断完善符合兵团实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

  (二)基本原则

  一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

  二是建立机制。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

  三是因地制宜。要从实际出发,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极探索创新,实行符合师市实际的医保支付方式。

  四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。

  五是总额预算。加强医保基金预算管理总额控制,科学编制并严格执行医保基金收支预算,加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。

  (三)主要目标

  2018年起,进一步加强医保基金预算管理,在总额控制的基础上全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。选择一定数量的病种实施按病种付费,完善按床日、按人头等多种付费方式,积极探索符合师市实际的定额、浮动、分值、定额与限制相结合等按病种付费支付类型。2019年,根据兵团有关要求,选择部分区域开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,逐步由按简单病种付费向疾病诊断相关分组付费发展。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

  二、改革的主要内容

  (一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

  (二)重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,探索将在门诊开展的比住院更经济方便的部分中医病种门诊治疗纳入按病种付费范围,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,引导适宜技术使用,节约医疗费用。鼓励所有公立三级医院选择适宜病种开展日间手术,并不断扩大种类数量,逐步完善管理模式,建立效果评估指标体系。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。2018年起,参照巴州地区标准,结合师市实际,在总额控制的基础上对医疗机构按病种收费的病例实行病种付费。

  (三)开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。师市将按照兵团推进要求,适时选择部分医疗机构开展试点工作。

  (四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。师市要明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较为稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数,日均费用以及治疗效果的考核评估。2018年在继续完善精神病按床日付费的基础上,探索开展对医疗康复和安宁疗护的按床日付费。

  (五)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。逐步提高医疗保险结算服务水平,完善和优化支付流程,保障医保基金安全、便捷、有效的使用。进一步加强信息化建设力度和完善信息化功能,不断完善医保信息系统,确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员的管理。

  三、配套改革措施

  (一)加强医保基金预算管理,严格总额控制。师市要结合医保基金预算管理完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,将按病种付费等指标纳入总额控制范围,将总额控制与定点医疗机构绩效考核挂钩,按照“结余奖励、合理超支分担”的原则实行弹性结算,实际基金垫付额低于控制指标95%的据实结算;95%-100%之间的结余奖励;超出控制指标100%以上的,其合理部分医保基金分担60%,定点医疗机构承担40%。其合理部分需由定点医疗机构提出申请并说明理由,经社保经办机构核实,相关医学专家确认,报上级主管部门审批方可支付。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

  积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

  (二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。按照兵团有关要求,充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。

  (三)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

  四、组织实施

  (一)加强组织领导。师市要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,协调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。师市人力资源和社会保障、卫生、财政、发展改革等部门要根据各自职能,协同推进医保支付方式改革,明确时间表、路线图,做好规划和组织落实工作。

  (二)切实抓好落实。师市要按照本实施方案,在总结经验的基础上,结合师市实际,制定具体改革措施。师市人社局、卫生局、财务局、发展改革委成立按疾病诊断相关分组试点工作组,加强对试点医疗机构的政策指导。

  (三)做好交流评估。师市要开展改革效果评估,既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估,又与周边统筹区、经济和医疗水平相似统筹区进行横向比较,通过评估为完善政策提供支持。



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